神机妙探 第四期 病例1

患者张某，女，49岁
主诉：头痛、视力下降，言语混乱，记忆力下降1.5月余
现病史：1.5月余前患者无明显诱因出现头晕、全头闷痛。3天后出现言语不清、言语混乱，能理解他人意思，不能流利表达，伴右手完成拿筷子等精细动作差，伴记忆力减退，以短时记忆为主，认知功能下降，呆愣、答非所问。外院按脑梗死治疗4天无效，头疼较前加重，出现伴视物模糊，以右眼为著。头核磁提示脑膜炎可能，腰穿脑脊液色黄，压力冒管，予甘露醇降颅压，阿昔洛韦和头孢曲松4天后升级抗生素美平+万古霉素抗感染治疗。症状无明显好转。于1月余前予丙球输注治疗5天，甲泼尼龙1g起始序贯减量。 症状无好转，头痛、视物模糊较前加重，并出现反复摸索旁人衣襟，呼之可简单应答，持续1h。18天前复查腰穿，脑脊液色黄，压力270mmH2O。现为进一步诊治收入我科。
既往史： 既往体健。
查体：右眼视力减退；右侧外展略受限 ，复视：水平
体温36℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压138/88mmHg。肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。神经系统查体：嗜睡，言语欠流利，时间、地点、人物定向力欠佳，记忆力下降，短时记忆为主，计算力下降，双侧瞳孔直径约3.0mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射迟钝，视物模糊，视力检查无法配合。调节及辐辏反射欠佳。眼球左右运动欠佳，内收露白，左侧2mm，右侧4mm，双眼外展露白3mm，未见眼震。。颈强3横指，脑膜刺激征阳性。
MMSE评分（小学学历）：15分；
CASE评分：6分（记忆功能障碍2分+精神症状2分+意识状态1分+语言问题1分）；
MRS评分：3分；
常规化验
血尿便常规   （-）
血生化          （-）
凝血象          （-）
传染病          （-）
肿瘤标记物   CA72-4 9.4（0-6.9）
血乳酸          （-）
免疫化验
ASO、RF、CRP（-）
血沉                  （-）
甲功及抗体       （-）
补体C3、 C4     （-）
自身抗体谱：抗线粒体M2亚型抗体 ↑，RO-52 ↑
ANCA               （-）
ACL-G.A.M       （-）
血尿蛋白电泳    （-）
腰穿