脑疝的类型、影像学特点及诊断

脑疝是脑组织从正常位置移位至邻近间隙的危急病症，需迅速诊断和处理，放射科医生需熟悉各类脑疝的影像特征以确保准确诊断。

脑疝根据其位置分为颅内和颅外疝。

分类

颅内脑疝：包括大脑镰下疝、小脑幕裂孔疝（上升/下降[外侧/中央]）、小脑扁桃体疝。
颅外脑疝：较少见。主要见于非闭合性颅脑外伤或去骨瓣的手术后。

临床意义：脑疝可导致颅脑损伤，压迫颅神经及血管，引发出血、缺血，或阻塞脑脊液循环导致脑积水。不同类型脑疝伴随特定神经系统症状，了解临床表现有助于针对性影像分析。容易导致意识障碍的，主要是小脑幕疝和小脑扁桃体疝，均可对脑干组织进行直接压迫，或者影响局部血供，引起继发缺血。

诊断建议

综合分析患者病史及临床检查结果。
熟悉解剖标志。
识别直接占位效应。

确认移位脑组织结构。
检出间接影像学表现。

评估可能的并发症（如脑出血、脑积水）。

不同类型的脑疝图解： Extracranial hernia=脑外疝。Subfalcine hernia=大脑镰下疝。小脑幕疝，包括：DTH=下行小脑幕疝（Central DTH=中央疝；Lateral DTH=侧疝）；ATH=上行小脑幕疝。Tonsillar hernia=小脑扁桃体疝。

诊断的六个关注点

1. 临床信息（绿色圆圈）

内容：收集患者病史（如头部外伤、肿瘤、脑水肿病因）及神经系统综合征（如意识障碍、瞳孔不对称、偏瘫）。

意义：临床症状提示脑疝类型（如小脑扁桃体疝常伴枕部头痛、呕吐）。

应用：结合CT/MRI，关注与症状相关的脑区异常。

2. 解剖标志（草绿色圆圈）

内容：熟悉关键解剖结构，如大脑镰（中线移位）、透明隔、枕骨大孔（小脑扁桃体疝）、小脑幕（幕上/幕下压迫）。

意义：异常解剖标志是脑疝的直接证据（如中线移位>5mm提示大脑镰下疝）。

应用：CT快速识别中线移位；MRI清晰显示枕骨大孔受压。

3. 占位效应的方向（暖黄色圆圈）

内容：分析病变（如血肿、肿瘤）的位置及力矢量（如幕上病变向下推挤）。

意义：力矢量决定脑组织移位方向，提示脑疝类型（如幕上占位导致小脑幕裂孔疝）。

应用：CT显示占位病灶位置；MRI进一步评估受压脑组织的微小变化。

4. 移位的结构（红色圆圈）

内容：明确移位脑组织，如幕上（扣带回、钩回）或幕下（小脑扁桃体）。

意义：移位结构决定脑疝分类及临床表现（如钩回疝压迫动眼神经）。

应用：CT/MRI识别具体移位区域，MRI对软组织分辨更优。

5. 间接征象（其他受累结构）（紫色圆圈）

内容：检查脑池消失、脑干受压、脑室变形等间接表现。

意义：间接征象反映脑疝的严重程度（如脑池消失提示颅内压增高）。

应用：CT快速发现脑池受压；MRI显示脑干细微变形。

6. 脑室脑疝相关的并发症（蓝色圆圈）

内容：评估脑积水、卒中（大脑前/后动脉、小脑后下动脉梗塞）、颅神经综合征（如动眼神经麻痹）。

意义：并发症影响预后，需紧急干预（如脑室引流治疗脑积水）。

应用：CT检测脑积水和出血；MRI敏感显示早期缺血。

大脑镰与小脑幕的解剖示意图：Falx cerebri（大脑镰）、Incisura（切迹）、Tentorium cerebelli（小脑幕）

位于大脑半球裂之间的大脑镰（白色长箭头），小脑幕（白色短箭头），小脑幕切迹（点状卵圆形圈出的结构），胼胝体（CC），扣带回（CG），海马（H），胼胝体周围沟及胼周动脉（黑色短箭头）。

枕大池（CM），脚间池（IPC），延髓池（MC），脑桥池（PC），四叠体池（QC），小脑上池（SCC），胼胝体（CC），扣带回（cingulate gyrus），斜坡（*），脑干组成：中脑（Mb），脑桥（P），延髓（M）。

中脑导水管（白色短箭头），大脑后动脉（白色长箭头），大脑脚池（CrC），海马回（HG），大脑脚间池（IPC），中脑周围池（PMC），四叠体池（QC），钩回（U）。

大脑镰下疝。平扫轴位CT示：右侧硬膜下血肿（*）伴混合密度影，表明处于不同时期的血液，血肿推挤使透明隔相对于中线（白色虚线）向左侧移位（白色长箭头）。右侧侧脑室受压，但是左侧侧脑室扩张。

33岁男性，生殖细胞肿瘤脑转移患者的大脑镰下疝：冠状增强CT示大脑穹隆游离缘下方的扣带回从左向右疝入(白色弯箭头)，并伴同侧胼胝体(*)的下侧移位，注意同侧脑室受压和对侧脑室的扩张(白色箭头)。

分房性硬膜下血肿及大脑镰下疝。左侧额叶挤压大脑镰（白色短箭头），以及蛛网膜下腔的消失。同时需要注意室间孔略向右侧移位（白色长箭头）。

由于大脑镰下疝，胼周动脉（白色长箭头）挤压至大脑镰。

下降性小脑幕裂孔疝。左侧基底池增宽（白色长箭头），右侧基底池消失（白色虚线），右侧侧脑室的颞角扩张（*）。

下降性小脑幕裂孔疝。中脑受压，旋转，变长（白色短箭头）。中脑周围池完全闭塞。注意对侧侧脑室的增宽（*）。

26岁男性，终末期肾病血液透析后硬膜下血肿，右侧瞳孔扩张，对光反射消失。钩回向下跨越小脑幕切迹（白色弯曲箭头），同侧的中脑周围池增宽（白色双箭头），对侧中脑周围池受压。注意对侧侧脑室的颞角增宽（*）。

横向下降性小脑幕裂孔疝的示意图，伴大脑后动脉受压（白色短箭头），动眼神经受压（黑色短箭头），注意同侧瞳孔扩张（黑色长箭头），对侧侧脑室颞角扩张（*）。

下降性小脑幕裂孔疝。64岁男性，缺血性心脏病病史，由于卒中出现突发的神经系统恶化。继发于脑水肿的下降性小脑幕裂孔疝。在中脑水平的轴位平扫CT示中脑向左移位及旋转（白色弯曲箭头），四叠板向左侧移位（白色短箭头），中脑周围池的闭塞。以及左侧侧脑室的扩张（*）

上升性小脑幕裂孔疝。26岁男性，切除髓母细胞瘤后。四叠体池，小脑上池，大脑脚间池的闭塞。下丘（白色短箭头）折叠于上丘的下方，且上丘及下丘两个结构均向上移位。脑干向前移位，导致脑桥池及延髓池间隙变窄（白色弯曲箭头），注意第三脑室顶的向上移位（白色长箭头），乳头体及灰结节向前移位并与中脑紧密相连（白色圆圈）。

上升性小脑幕裂孔疝，33岁男性，可疑患有颅内病变。小脑组织（白色*）通过右侧小脑幕切迹（白色短箭头）向上疝出，导致右侧中脑周围池及左侧大脑脚池的闭塞，四叠体池间隙变窄，侧脑室颞角的扩张（黑色*），顶盖及右侧大脑脚（白色长箭头）的水肿。

相比于McRae线（白色虚线），小脑扁桃体向下移位（超过5毫米），注意枕大池闭塞，延髓向前移位（白色长箭头）以及脑积水（白色*）

Chiari畸形Ⅰ型。小脑扁桃体下降（b图中白色弯曲箭头），伴脑干向前移位（a图白色长箭头），以及枕骨大孔脑脊液的闭塞（a图中白色短箭头）。

小脑扁桃体疝的示意图。（a图）小脑扁桃体延伸至枕骨大孔的下方（白色弯曲箭头），脑干挤压斜坡（白色长箭头），延髓池的闭塞（黑色长箭头），梗阻性脑积水（黑色*）。（b图）枕骨大孔层面的轴位图，移位的小脑扁桃体（黑色*）导致周围脑脊液的闭塞，延髓向前移位（白色弯曲箭头），挤压脊髓动脉（黑色短箭头）及椎体动脉（白色短箭头）。

颅外脑疝。左侧额叶的急性梗死，注意右侧小灶状病变（白色短箭头）。数天后，患者出现血管源性脑水肿，并进行了去骨瓣减压术。

颅外脑疝。去骨瓣减压术后，脑实质从左侧额颞部缺损的位置疝出（白色长箭头）。大脑侧裂增大，左侧侧脑室的额角及枕角回缩。

参考文献：Berta Riveros Gilardi, MD，José Ignacio Muñoz López, MD etc. Types of Cerebral Herniation and Their Imaging Features.RadioGraphics 2019; 39:1598–1610